近日，国家卫健委再度发文明确，“将家庭病床服务纳入医保报销范畴，明确上门服务收费标准”“鼓励有条件的地方将家庭病床服务纳入个性化服务包”。
根据第一财经梳理，迄今，北京、上海、广州、扬州等全国多地已将家庭病床费用纳入医保。其中，大部分地区还在此基础上提出家庭病床的医保待遇参照住院的报销标准执行。
但在医保政策利好之下，随着家庭病床服务在全国范围内试点扩面，上门服务的内容不断增多，加之基层医护人员的“入局门槛”有所抬高，人才储备不足和收入激励政策不足等也日渐成为基层服务升级所面临的现实挑战。
为此，多地已开始因地制宜地优化相关医保待遇水平，完善医务人员的考核标准及职称与薪酬激励体系。与此同时，伴随更多地区探索推动家庭病床和养老病床等普惠性居家服务的“多床联动”，一种业界观点认为，未来，还可以针对医保、长护险与民政补贴资金分散运作的现状，探索出一条资金与服务整合的新路径。
国家卫健委规范“上门医护”的底线资质
家庭病床，通俗来说，就是“在家住院”。
更确切地说，家庭病床服务是由医疗机构（主要是基层医疗机构）在患者居住场所设立病床，由专业医务人员经评估，为诊断明确、病情稳定、需连续治疗，但因行动不便或生活不能自理到医疗机构就诊确有困难的患者上门提供诊疗、康复、护理等医疗服务。
14日，国家卫健委发布《关于印发家庭病床服务指南（试行）的通知》（以下简称《指南》）。《指南》强调，家庭病床主要用于保障“失能、高龄、慢性病、残疾人”等重点人群的居家医疗需求。
《指南》同时划定了家庭病床的服务边界，包括基础服务、检查检验服务、护理服务、康复治疗服务、药学服务、安宁疗护服务、中医药服务、咨询指导服务和其他医疗卫生服务（如互联网+护理服务）等9项服务。
相较侧重于生活照料和基础医疗护理的长护险服务项目，家庭病床尽管同样以普惠型的上门服务为主，但其对护理人员的医疗服务能力和专科护理素质的要求显然更高。除了护士，家庭病床还需要基层全科医生、上级医院专科医生以及康复治疗专业、药学专业等医务人员开展团队配合。
不过，在既往地方实践中，由于各地基层医疗资源的禀赋不同，各地对于提供家庭病床服务的医疗机构及从业人员的资质要求也不尽相同。
比如，在广西某地，当地卫健委曾就家庭病床服务发文称，参与医师原则上至少具备有独立临床工作经验的执业医师，但基层医疗卫生机构可放宽到执业（助理）医师，护士至少具备2年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称。
《指南》首次从全国层面对开展家庭病床服务的医疗机构和医务人员的准入资质作出规定。随着《指南》落地，前述地方性的“底线门槛”将被抬高。
根据《指南》，原则上，医师应当具备与所提供家庭病床服务相符合的执业类别和执业范围，同时具备3年及以上独立临床工作经验；护士应当具备5年及以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当具备3年及以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当取得药师及以上技术职称。提供安宁疗护服务的有关卫生专业技术人员应经过安宁疗护培训、具备服务资质。
标准提高后，或对市场化上门服务产生一定替代效应。第一财经从多名曾经提供过上门医疗护理服务的三级医院或互联网医院护士处了解到，目前由三级医疗机构或互联网医院收费开展的“护士上门”服务，对护士的资质要求同样是具备五年医疗临床护理工作经验或护师以上技术职称的护士。此类服务通常属于自费，且会按照具体医疗服务项目，叠加上门费，以次计费。
但也有业界人士提出担忧，家庭病床作为一项普惠性服务，当供给方的资质门槛和服务要求“双提高”之后，基层医务人员供给不足、积极性不高等问题可能被放大。
对此，中央和地方有关部门已作出回应。
在上海，针对基层专科护士供给不足问题，当地近年来持续推进社区“一专多能”护士培养计划，以满足造口护理、输液港维护、安宁疗护、糖尿病并发症管理等服务需求。同时，该市所有社区卫生服务中心均已纳入医联体建设。部分护理站通过与社区卫生服务中心签约，与家庭医生团队建立合作关系，为有需要的签约居民提供上门护理服务。今年2月，上海发布的《关于进一步加强本市社区卫生服务机构建设与运行的实施意见》中再次提出，鼓励开展适宜专科护理。
聚焦医联体帮扶和绩效激励，福建方面提出，基层医疗机构家庭病床服务收入不受绩效工资总额限制，扣除成本后用于人员激励；引入医联体内二三级医院专家资源加入基层家庭医生签约团队，同时建立患者病情加重患者转诊机制，提升建床服务连续性。
为进一步提高基层医务人员开展家庭病床服务的合理收入，国家医保局、国家卫健委和国家发改委今年3月发布的《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》中还提到，基层医疗机构被允许拓展由个人支付的“个性化服务包”，鼓励基层医疗卫生机构用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费(复诊)以及中医、康复类等价格项目，上门服务费由医疗机构自主确定，报医保部门备案。
国家卫健委基层卫生健康司在对《指南》的解读中再次强调，各地要以《指南》为基础，结合基层医疗卫生机构服务能力和当地群众服务需求，确定本地区家庭病床服务的具体收治病种和服务项目；鼓励有条件的地方将家庭病床服务纳入个性化服务包。
各地家庭病床的医保付费方式、待遇水平不一
国家卫健委基层卫生健康司在《指南》解读文件中还明确提出，按照医保政策规定，将家庭病床服务纳入医保报销范畴，明确上门服务收费标准。
目前，事关家庭病床的上门服务收费标准已逐渐完善。国家医保局官网5月初刊文称，今年，该局医疗服务价格项目立项指南将全面编制出台。从综合诊查类立项指南项目设置看，和各地原有价格项目相比有几个重要变化。其中之一就是专门设置“家庭病床建床费”“上门服务费”等贴近百姓需求的项目，明确“家庭病床建床费”以“次”为计价单位，只收一次；“上门服务费”以“次·人”为计价单位，可与所提供的医疗服务叠加收费，不得再重复收取“家庭病床建床费”。
从地方实践来看，第一财经梳理发现，目前，试点地区已普遍将家庭病床纳入医保支付范畴，但不同地区的具体收费标准和报销政策存在异同。
相似之处在于：目前，多地均提出对家庭病床服务参照“住院待遇”进行医保报销，且在起付线和报销比例上有所倾斜。
但差别在于具体的收费和报销内容上。比如，上海制定《上海市家庭病床服务工作规范》，明确九大类51项家庭病床服务，如导尿、换药、康复等，相关服务项目已纳入本市医保支付范围。2024年，上海家庭病床达9.1万张。
各地打包付费的模式和医保支付范畴也有所不同。
在福建，患者可根据需求自愿选择按项目或按服务包收费，并建立动态调整机制。当地家庭病床服务包已从试点初期的1850上调至2450元，内含建床费、不少于18次的上门巡诊、低价基药等。建立家庭病床期间所发生的符合基金支付范围的医疗费用，按住院待遇进行结算；深圳医保部门则对家庭病床实行按床日付费的方案；另有一些城市采取“建床费/上门服务费+医疗服务费”的按项目/次计费模式，一些地区暂未将“上门服务费”纳入医保支付。
对于家庭病床服务的供需双方而言，另一关切在于：家庭病床与门诊和住院报销政策，以及与养老病床、康复病床、长护险等其他普惠性居家服务，是否存在“待遇互斥”。
对于前者，各地衔接政策不一。比如，扬州提出，家庭病床医疗费用不纳入DIP（按病种分值付费）总额限制，同时患者可享受门诊慢特病与家庭病床的“双医保报销”待遇。但建床期间暂停享受其他医保统筹基金支付待遇；在广州，家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止；在北京，允许患者在建床期间，持医保卡到其他医疗卫生机构门诊取药。
对于后者，促进养老机构床位、家庭养老床位、家庭病床、康复护理床位、安宁疗护床位等“多床联动”已成为包括北京、广东等多地的共同趋势。
在此背景下，有一线医务人员反映，建立家庭病床的患者，可以同时申请长护险的医疗服务。但对于同时享有长护险与家庭病床待遇的群体，通过系统比对确保同一康复或护理项目不会在两项基金中重复支付。
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吴斯旻
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